信息化电子病历软件需具备六大功能

2010-06-03 19:11:10来源: 计算机世界

  电子病历(Electronic Medical Record ,EMR)是医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地,电子病历软件应当整合在医院信息系统中,并实现以下六大功能。

病历信息采集功能

  电子病历软件能通过手工或设备采集门(急)诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整,能满足临床工作需要,符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》中“使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确”的要求。为实现这些目标,电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用,还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。

  灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词,使采集的病历信息规范化、结构化。

  主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标,能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”,产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”,手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等,这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中,但对于某一疾病而言,这些指标非常重要,只有获取了这些描述或指标后,才能进行临床路径管理,才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求,以免出现“信息很多、基本无用”,“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言,至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中,以供病历采集工具调用。

  对病历进行逻辑审查是指病历采集工具能调用设定的病历审核规则,对采集的信息进行完整性审查和逻辑性审查。主要审查病历资料内容是否完整,该归档的文档是否已按时采集归档; 审查病历中的重要描述和重点指标是否存在逻辑错误,如男性病人病历中有无女性生理指标的描述、没有做手术的病人病历中有无手术记录等。

  编辑二维矢量图是指编辑医学图形,医疗文书中有时需要插入一些示意图,特别是外科、五官科、产科的病程记录和手术记录中更为多见,这些示意图是“图形”而不是“图片”,要求病历采集工具能调用医学图形库、对图形形状进行编辑后保存在文书病历相应的位置处。

医疗工作流程的管理功能

  病历信息采集后,受医疗工作流程的约束还须进行后续操作,如实习医务人员书写病程记录后,需要经主治医师对其进行审查、签名; 上级医师的查房记录也需要审查、签名。会诊申请、手术申请要在不同科室之间流转、修改、会签。处方开出后需要经过审核、记费、配方、发药等环节; 辅助检查单开出后也要经过审查、记费、执行、填报告单等环节。临床路径管理则完全是依时序构成的医疗工作流程,如某天应提交哪些医疗文档、观察哪些临床指标、下达哪些长期医嘱、下达哪些临时医嘱、进行怎样的健康宣教、发现哪些异常应作怎样的处理等等。这些业务活动流程并非固定不变,经常需要进行增删调整。这些业务活动都具有启动、发送、催办、签收、退回,消息通知、结束等环节,既有串行流程、又有并行流程,其处理过程中都可能发生自动处理、手动处理、越级处理、跳转和终止等情况。

  为满足这些临床工作需要,电子病历软件应使用工作流技术对医疗工作流程进行控制和管理,可在软件中嵌入工作流引擎。这样,既可及时提示医务人员还需要完成哪些工作,尽量避免发生疏忽遗漏; 又可方便管理人员对医疗服务情况进行实时监管控制; 还能大大方便软件的维护管理。融合了工作流技术的电子病历软件能促进提升医疗质量、保障医疗安全。

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关键字:电子病历  医疗电子  EMR

编辑:鲁迪 引用地址:http://www.eeworld.com.cn/medical_electronics/2010/0603/article_1245.html
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