医疗保障改革中的重点难点及对策研究 (1)

　　摘　要　医疗保障是当今世界上发达国家和发展中的国家的一项社会政策，也是一个国家社会经济制度的重要组成部分。目前，我国正在构建以社会基本医疗保险为核心的多层次的医疗保障体系，在21世纪后的体制转轨、社会转型及加入WTO的宏观背景下，随着市场经济体制的深入发展，如何促使医疗保障体系更加符合“科学发展观”的要求，如何按照“以人为本”的战略发展要求，进一步加快实现覆盖城乡居民的全民基本医疗保障制度，需要研究与探讨的理论与实践问题很多。

　　社会医疗保障体系包含社会医疗救助、社会医疗保险、商业医疗保险、疾病防控、卫生应急等多个子系统和保障层次，它的逐步建立与完善面临许多重点与难点问题有待理论研究与实践探索。本课题试图从前瞻角度、从公平与效率出发，仅选取特定背景下的医疗保险的公平性、医疗保障水平、医药费用控制、城市贫困人群医疗救助以及农村多层次医疗保障等重点与难点问题进行新视角的深入研究，以丰富医疗保障理论体系，并为决策层和管理层提供咨询参考。本课题报告共分四篇21章。

　　关键词　医疗保险公平性　医疗保障水平　医药费用控制　医疗救助　农村多种医疗保障模式

　　研究内容提要与分析框架

　　一、选题背景和意义

　　20世纪80年代末以来，学术界和实际部门人员，对医疗保险的基础理论及实际应用，诸如，医疗保险体系、医疗保险中的服务范围与提供、资金筹集、费用支付、基金管理与使用、信息管理、保险法、保险评价及国内外医疗保险改革进展等进行了多方面的理论与实践研究。近年来医疗保险的研究进展十分快，但随着改革的深化、对外开放的扩大，转轨时期旧的体制与机制造成的深层次矛盾，尤其是因市场化、全球化的冲击而陷入困境的医疗保障问题日益显现出来，使我国城乡劳动者面临着极不相同的机遇和风险。

　　在城镇职工医疗费的历史欠帐未能有效解决，医疗机构补偿机制不健全，医药流通体制十分混乱，卫生资源配置也极不合理的特殊背景下，我国城镇职工基本医疗保险制度，经1994年的“两江”医改试点，1996年的扩大试点，到1998年的全面启动，其步履特别艰难，面临许多新情况和新问题。诸如：一是参保人群覆盖面的扩大、参保职工个人自负费用负担的增加、补充医疗保险制度的建立、城镇特困人群、弱势人群的医疗救助、财政投入与“兜底”等，体现社会医疗保障的共济性与公平性的问题比较明显；二是医保基金尤其是社会统筹基金风险的防范、不合理医药费用的控制、医疗保险管理方对医院供方的费用约束与控制等，体现医疗保险制度改革目标和基金风险管理的问题比较突出；三是保方与医方的连动、互动和最佳的结合点，医患伦理角色和道德风险的规避，医疗组织形式的创新等，涉及医、患、保三方利益的协调问题难度增加；四是城乡医疗保障究竟由社保部门“统管”还是“分管”？是“一家管”还是“多家管”？以及参保人群的“属地管理”和“条块管理”的矛盾等，反映医疗保险管理体制与管理模式优化的问题日益显现；五是建立适合我国广大农村居民需要的多种医疗保障模式，并制定相应的配套政策，直接牵扯到重大变革时期政府对农村劳动者权益保护的问题已迫在眉睫。这些问题既是医疗制度改革的热点，也是改革实践与医疗保障理论研究的难点。从这个意义上讲，该课题的系统深入研究具有直接的理论意义和实践意义。

　　本课题试图从前瞻角度、从公平与效率出发，对特定背景下增强城乡医疗保障的公平性；全方位的控制医疗费用的不合理增长，控制医保基金的经济风险；医疗保障的水平的因素分析及测算；关注贫困人群的医疗保障权益；以及建立多层次的农村医疗保障制度等新视角的研究，一方面，有利于加强医疗保障与卫生经济、卫生管理、人力资源管理等相关学科的交叉性研究，既丰富医疗保障学科的研究领域和内容，又能拓展研究空间，为今后研究打下坚实的基础。另一方面，立足于为高层决策服务，提出完善我国医疗保障体系的配套政策框架；为改革中多种方案的比较择优提供资料分析、理论支持和政策建议。